Intake formulier Praktijk Infinity

Je wordt verzocht de vragen in dit intake formulier ten minste 24 uur voorafgaand aan het intakegesprek bij Praktijk Infinity digitaal in te vullen.

Neem hiervoor ruim de tijd op een rustige plek. Ga ervan uit dat het je een uur kost om deze vragen top een inhoudelijke wijze te beantwoorden, Als je tussendoor wilt pauzeren met invullen en later verder wilt gaan, dan kan dit door middel van de knop “opslaan en later doorgaan” onderaan het formulier.

De vragen met een sterretje* zijn minimaal nodig om je goed van dienst te kunnen zijn en om eventueel een vergoeding van je zorgverzekering te kunnen krijgen. De hier ingevulde gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

Een aantal zorgverzekeraars vergoeden een deel van de consultkosten vanuit de aanvullende verzekering. Deze voorwaarden zijn voor iedere verzekerde verschillend. Je kunt het navragen bij je zorgverzekering.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Eventbrite_AFF
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Eventbrite_AFU
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Origin
Naam*
Voornaam Achternaam
Jouw mobiele telefoonnnummer*
E-mailadres
Geboortedatum
MM slash DD slash JJJJ
Geboortedatum*
Adres
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land
Zorgverzekering*
Zorgverzekeringsnummer*
Naam partner*
Huisarts + telefoonnummer*
Kinderen (naam, geboortedatum, geslacht)
Eerste actie om te doen voordat je het intakeformulier verder invult: Maak een selfie, stuur deze aan jezelf en bewaar de mail met de foto in een mapje waar je al de mails van het traject bewaart.
Je leven loopt niet zoals je zou willen, beschrijf waar je tegenaan loopt.*
Omschrijf hoe deze problematiek een rol speelt in je dagelijkse leven.*
Wat is precies je hulpvraag?*
Wat is het doel wat je wilt bereiken?*
Wanneer zijn volgens jou de eerste klachten begonnen?*
Wat is volgens jou de oorzaak van de problematiek?*
Ben je bij je huisarts geweest voor deze problematiek of klachten? Zo ja, wat is de visie van je huisarts?*
Heb je op dit moment lichamelijke klachten of gezondheidsproblemen? Zo ja, welke*
Heb je operaties ondergaan? Zo ja, welke?*
Gebruik je medicatie voor je lichamelijke klachten? Zo ja, welke en waarvoor?*
Heb je mentale/ emotionele klachten? Zo ja, welke? (angsten/piekeren)*
Gebruik je medicatie voor deze mentale/ emotionele klachten? Zo ja, welke en waarvoor?*
Ben je op dit moment elders onder behandeling voor je klachten? Zo ja, bij wie?*
Ben je hiervoor onder behandeling geweest? Zo ja, bij wie en wat was het resultaat?*
Wat heb je gedaan op het gebied van persoonlijke ontwikkeling?*
Wat doe je op dit moment op het gebied van persoonlijke ontwikkeling?*
Sta je open en ben je bereidt om te ontdekken wat je nog niet weet?*
Wat kun je vertellen over je leefwijze op dit moment?*
Deze uitdaging speelt waarschijnlijk niet altijd. Er zijn ook momenten dat het op de achtergrond is en het ‘ even beter’ gaat, maar in hoeverre belemmert de problematiek je leven op het moment dat het wel heftig aanwezig is? Geef dit aan in procenten: 0% = weinig, 100% = veel.*
Geef een cijfer in relatie met de omschreven problematiek en op het moment dat deze uitdaging je dagelijkse leven belemmert. Welk cijfer zou je de kwaliteit van je leven op dit moment willen toekennen? 1 = weinig 10 = veel.*
Hoe anders zou je leven er uitzien als je geen last meer zou hebben van deze problematiek? Omschrijf vanuit je diepste wens en wees eerlijk naar jezelf.*
Wat denk/verwacht/hoop je wat je investering in dit traject jou oplevert?*
Hoeveel tijd per dag denk je vrij te kunnen maken om met de kennis, informatie en inhoud van het traject aan de slag te gaan?*
Heb je nog aanvullingen of belangrijke informatie die van belang is voor dit traject?*
Heb je nog vragen over dit traject?*
Via wie of hoe ben je terecht gekomen bij Infinity Power*
Welke onderwerpen wil jij dat er behandelt worden in de training?*
Uw privacy: De gegevens zoals ingevuld in dit intakeformulier en eventueel verkregen in de verdere behandeling worden door Praktijk Infinity uitsluitend gebruikt in overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Door het ondertekenen van dit intakeformulier stem ik erin toe met het gebruiken van deze gegevens enkel en alleen in het kader van de besproken activiteiten en verplicht Praktijk Infinity zich tot een afdoende beveiliging van de gegevens en zijn de controlerechten conform AVG gewaarborgd. Ik ben me bewust dat mijn eigen verantwoordelijkheid, inzet en bijdrage in dit proces van groot belang is voor de mate van verandering.*
- Hierbij verklaar ik dit formulier volledig en geheel naar waarheid te hebben ingevuld. Alle van belang zijnde informatie voor het hulpverlener traject heb ik in dit formulier vermeld. Hierdoor kan de therapeut, Patricia Leenaarts mij op een zo goed mogelijke en verantwoorde wijze bijstaan in mijn veranderingsproces.
Naam
Voornaam Achternaam
Datum
MM slash DD slash JJJJ